關于對標國際標準經驗,加快核醫學發展,惠及人民健康的提案
十四屆全國政協委員 李思進
核醫學在腫瘤和心血管疾病等重大疾病的精準診療中發揮著重要作用。研究表明,通過核醫學PET分子影像檢查,可以改變近40%癌癥患者的治療方案。也就是說,如果不進行該項檢查,40%的癌癥患者治療方案是不正確的,既造成醫療資源浪費,又耽誤了病人的早期精準診療,甚至危及生命。
2020年美國新發癌癥228萬例,其中210萬例(占新發病例的92%)進行了PET分子影像檢查;同年我國新發457萬例,僅80萬例(17.5%)進行該檢查。美國癌癥5年生存率高達69%,而我國僅為40.5%,造成生存率巨大差距的重要原因之一,就是美國患者能夠及時接受核醫學精準的診斷,繼而得到精準的治療。
核醫學心肌血流灌注顯像(MPI)是診斷心肌缺血的“金標準”,可精確評估心肌血流和心臟功能,幫助臨床確定治療方案。研究表明,可疑冠心病患者如果不首先進行MPI而直接進行冠狀動脈造影(冠造),受檢者死亡率增加約2倍,心梗發生率增加了4倍。美國每年有約800萬例患者進行MPI,其冠心病發病率和死亡率也逐年下降;我國每年僅有10萬例行MPI,冠心病的發病率和死亡率,無論是城市還是農村,男性還是女性,均逐年升高。
2020年,我國有約500萬例懷疑為冠心病的患者行冠造檢查,其中120萬例繼而進行了介入治療(PCI,多為支架植入)。也就是說,500萬例冠造的患者中,有380萬例(76%)冠造正常或輕度異常,如果事先行MPI,則無需冠造;同時,120萬例PCI患者,至少有20萬例沒有明顯心肌缺血,如先行MPI,則無需PCI。從經濟角度看,380萬例冠造陰性者為此支出了約300多億元醫療費用,20萬例無需支架的患者為此支出了約100億元。從患者安全角度講,我國冠造的死亡率為0.08%,380萬例冠造致3千人死亡;PCI的死亡率為0.26%,20萬例支架患者又致500多人死亡。上述400萬例(380萬例+20萬例)患者,如果先行MPI(醫療支出約100億元),即可排除心肌缺血,從而避免冠造和支架,進而可節約300多億元的醫療費用,同時也避免了過度醫療給患者帶來的傷害。
除了腫瘤和心臟外,全身多個系統的疾病均可通過核醫學檢查獲益。而我國目前的現狀是,全國僅有1148個核醫學科(美國有1.2萬個),近70%的三級醫院和99%的二級醫院沒有建立核醫學科(美國150張床位以上的醫院需設置核醫學科),每年只有340萬人接受相關檢查(美國每年有2000多萬人行該檢查)。我國每年有約87億診療人次,由于核醫學不普及,惠及的患者少之又少。
核醫學不普及的原因是多方面的,其中部分監管標準與國際標準不匹配是制約核醫學發展的因素之一。比如對于放射性液體廢物99mTc,18F等,歐美國家執行國際原子能機構IAEA SSG-46規定,無需收集,直接排放,而我國標準(HJ 1188-2021)則要求收集衰變30天;對于131碘,IAEA規定稀釋或衰變(原則上),推薦連續污水處理系統中稀釋和分散,我國要求收集衰變180天;對于其它半衰期大于24小時的放射性藥物,IAEA規定顯像藥物直接排放,治療藥物稀釋和分散,而我國要求10個半衰期。對于放射性固體廢物,我國的規定也遠遠超出了IAEA的要求。過度的監管,以及其他許多監管部門的基層工作人員對核醫學這一特殊領域的工作不熟悉,在一定程度上,給核醫學科的建設和發展帶來了很多困難。
近年來,國家高度重視核醫療事業。2021年5月,習近平總書記指出:“堅持創新驅動,要以核醫療等為重要抓手...”。2021年6月,國家原子能機構、國家衛健委等八部委聯合發布了《醫用同位素中長期發展規劃(2021-2035)》,要求到2025年三級醫院核醫學科全覆蓋,到2035年,實現一縣一核醫學科。今年政府工作報告重點提到要推動優質醫療資源擴容下沉和區域均衡布局,只有加快核醫學建設和發展,才能早日實現這一目標。
因此建議:
1、對標國際原子能機構最新版本(IAEA SSG-46),重新修訂我國HJ 1188-2021標準;
2、推廣四川省“川委融辦發〔2023〕8號”文件中關于“在新的三級綜合醫院評審/復審中,對無核醫學科建設計劃的實行一票否決”的做法,切實落實好八部委文件要求;
3、借鑒發達國家地區經驗,對穩定性冠心病患者不進行心肌缺血評估而直接冠造者,醫保不予報銷;參照美國經驗,充分發揮PET精準診療作用,提高癌癥患者5年生存率;
4、相關監管部門檢查核醫學科室工作或制定相關法規條例時,邀請核醫學行業學會的專家一同參加。