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自美國三哩島核事故以來，經驗反饋作為提高核電安全質量水平的一個重要管理工具，成為了核行業的普遍共識。

中國核能電力股份有限公司（以下簡稱“中國核電”）所屬各核電廠自成立以來一直高度重視經驗反饋，在結合本電廠組織機構特點、國際核行業經驗反饋指導文件、國內外同行良好實踐的基礎上，建了各具特色的經驗反饋體系，并配備了專門的經驗反饋部門從事經驗反饋體系的完善和運行。

隨著中國核電“規模化、標準化、國際化”戰略目標的確定，先前各核電廠獨自開展各具特色的經驗反饋體系工作的情形已經不能滿足中國核電戰略目標的要求。因此，有必要將經驗反饋體系上升到中國核電層面，在群廠范圍內構建并運行一套有效的經驗反饋管理機制，進一步強化各核電廠經驗反饋體系標準化以及新建電廠經驗反饋體系的快速建立，從而不斷提升群廠的安全質量水平。

圖1 中國核電群廠經驗反饋管理模型

中國核電總部通過發布經驗反饋管理辦法及相關導則以規范總部、各成員公司、技術支持單位的經驗反饋工作；通過開展中國核電A/B類事件管理、群廠糾正行動落實情況巡查、經驗信息共性和趨勢分析、建立經驗反饋指標、領域對標及專項評估等實現對群廠經驗反饋的管控和對該領域的監督。

各成員核電廠依據中國核電經驗反饋管理辦法及相關導則，標準化地開展經驗反饋，從狀態報告填報、篩選、定級、分析、糾正行動、應用到有效性評價的全過程業務；執行中國核電總部提出的各項群廠管控要求并反饋執行的結果；提出經驗反饋領域的共性需求，委托技術支持單位開展集約化的技術研究與支持工作。

技術支持單位負責為中國核電總部和各成員核電廠提供全方位的經驗反饋技術支持和服務；監測各核電廠狀態報告數據趨勢，分析當前存在的主要問題，為中國核電總部下一階段的管控和監督提供決策依據；開發、完善和運行中國核電經驗反饋信息平臺；開展經驗反饋技術、流程和相關準則的標準化研究；開發經驗信息二次分析產品；統一收集、分析和反饋有借鑒價值的外部經驗反饋信息。

經驗反饋委員會作為中國核電群廠經驗反饋管理的議事和決策機構，協調和指導中國核電總部、各成員核電廠和技術支持單位的各項經驗反饋事務。委員會下設工作組，負責具體實施群廠經驗反饋各項工作活動。這些工作活動全部以信息化工具——中國核電經驗反饋信息平臺為依托，以實現標準流程、數據分析、經驗提煉、信息共享。

為了落地中國核電群廠經驗反饋管理模型，推進群廠經驗反饋管理機制，切實發揮該機制的作用，中國核電總部、成員公司、技術支持單位圍繞該管理模型開展了相應的經驗反饋工作活動，主要包括：經驗反饋運行規則的制定和完善、中國核電經驗反饋信息平臺開發和運行、中國核電A/B類事件管理、共性問題與異常趨勢監測、經驗反饋系列產品開發以及外部經驗的集約化反饋。

截至2018年，已完成3次升版的《中國核電經驗反饋管理辦法》及相關導則，為群廠經驗反饋管理機制的運行提供了頂層制度保障。進一步規范了成員核電廠經驗反饋管理流程和經驗反饋信息分級準則，明確了中國核電層面A、B類事件管理流程和篩選準則、外部經驗反饋信息收集、篩選和利用、中國核電經驗反饋平臺的開發和運行、經驗反饋業績指標管理、經驗反饋信息應用以及經驗反饋會議和活動開展。此外，針對該管理辦法中的各項具體經驗反饋業務，中國核電均對應開發了相應的標準化導則，為各成員公司開展經驗反饋提供具體可操作的指導。

為了對各核電廠發生的所有事件進行數據挖掘和分析、推進知識管理在中國核電經驗反饋領域的應用、共享各核電廠內部產生的經驗信息以及外部經驗信息，結合群廠經驗反饋管理模型，中國核電對各核電廠的狀態報告系統進行共性梳理，完成了中國核電經驗反饋平臺的設計和開發。

該平臺對主要功能包括：實時共享和監測各電廠運行和在建經驗反饋數據，自動計算經驗反饋相關指標；在線發起、反饋、跟蹤和關閉中國核電A/B類事件管理要求，實現閉環管理；監測國內各大核電集團執照運行事件和建造階段事件；共享開發的各類經驗反饋報告；共享世界核電營運者協會（WANO）、國際原子能機構（IAEA）等國際組織和機構的事件報告、專題報告、導則、技術文件等信息；共享國家能源局、核安全局、核能行業協會、中國核電單位的經驗反饋相關會議研討資料（見圖2）。

圖2 中國核電經驗反饋平臺功能模塊

通過該平臺的建立，實現了中國核電A、B類事件管理要求的實時在線流程；實現了各核電廠經驗信息的實時共享，擴展和深化了對中國核電組織開展的共性經驗反饋成果的利用；大大提高了各單位了解和跟蹤核電廠內部以及國外經驗信息的便利性和及時性，加強了中國核電對各核電廠的管控與監督，同時也為將來經驗反饋大數據分析以及信息的二次分析利用提供了基礎條件。

為了避免成員核電廠或外部單位發生的重要事件在中國核電內部再次發生，中國核電建立了A、B類事件管理機制，該機制主要包括識別重要事件、快速排查問題、事件根本原因分析、提出共性管理要求、糾正行動實施與關閉五個階段。

1) 識別重要事件

《中國核電經驗反饋管理辦法》明確了中國核電A、B類事件篩選準則，在收到事發電廠報送的快速經驗反饋簡報后，由中國核電安全質量部、運行生產部、工程管理部、技術支持單位等根據職能及時識別出符合準則的A、B類事件。

中國核電A類事件主要來源于成員核電廠的A級狀態報告，中國核電B類事件除了來源于成員核電廠A、B級狀態報告外，還將篩選部分中國核電以外的有重要借鑒價值的典型事件。

2)  快速排查問題

識別確定為中國核電A、B類事件后，中國核電立即針對事件初步原因和后果，提出快速排查要求，各核電廠在收到快速排查要求后組織排查，并按規定時間反饋排查結果；技術支持單位及時搜集國內外發生過的類似事件，供事發核電廠開展根本原因分析以及制定糾正行動時參考。

3)  事件根本原因分析

篩選定級為中國核電A、B類事件后，要求事發電廠迅速開展根本原因分析。對于A類事件，要求事發電廠在兩周內完成根本原因分析，并由公司總經理帶隊以專題會的形式向中國核電進行專題匯報。中國核電將根據事發電廠事發后采取的保守決策、事件發生的技術原因和管理原因、后續糾正行動計劃及經驗教訓等因素確定是否通過，若不通過則繼續開展根本原因分析并在兩周內再次組織匯報，直至通過。

4)  提出共性管理要求

在事件根本原因分析完成并匯報通過后，由駐廠安全總監根據事件根本原因提出共性管理要求，中國核電討論并批準共性管理要求，發文至各成員單位開展群廠經驗反饋。

5)  糾正行動實施與關閉

各成員單位在收到共性管理要求后，制定預防重發的糾正行動計劃，并按計劃實施相應行動。糾正行動完成后，成員核電廠向中國核電提出關閉申請，由中國核電批準后關閉。

事件趨勢分析有利于盡早識別異常趨勢，引起管理層關注，通過進一步調查分析以確定原因，通過實施糾正行動，減少和消除顯著的不利趨勢，防止重大事件的發生。在充分消化吸收業界良好實踐的基礎上，技術支持單位開展了基于統計過程控制的趨勢分析工作，通過明確的、具有可操作性的異常趨勢判斷準則，盡可能識別出某些領域存在的異常趨勢（見圖3）。隨著此項工作的逐步推進，中國核電將實現對更多領域的趨勢監測，通過事件信息進一步全面掌握各領域的績效狀況。

圖3 中國核電異物類事件趨勢分析

根據群廠經驗反饋管理模型和運行機制，同時考慮到便于各電廠管理層和基層人員學習和使用運行經驗，中國核電開發了多種形式的經驗反饋產品。例如，針對成員核電廠發生的重要事件，中國核電啟動調查分析，開發重要事件群廠經驗反饋報告；針對成員核電廠頻繁發生的現場操作實踐問題，編制及時經驗反饋，供現場人員工前會學習；針對成員核電廠發生的共性問題或異常趨勢，編制專題分析報告，分析共性原因，提出改進建議；針對近期內外部安全形勢，編制安全信息提示，提高人員安全意識；針對近期行業內熱點，編制熱點話題報告，引起成員核電廠關注。

核電廠開展外部經驗反饋的篩選和分析，有利于汲取外部經驗教訓以及應用外部良好實踐。為了避免各核電廠獨立篩選和分析外部信息而造成重復工作，提高各核電廠外部經驗反饋信息篩選和分析質量，中國核電開展了外部經驗的集約化反饋，統一針對外部重要事件，編制外部經驗反饋報告，提出相應的管理要求，要求各核電廠予以分析評價和反饋。例如，針對“法國Flamanville核電站1號機組發電機中性點燒毀導致汽輪機跳閘”、“湖北當陽‘8·11’重大高壓蒸汽管道裂爆事故”、“江西豐城發電廠‘11·24’冷卻塔施工平臺坍塌特別重大事故”等典型外部事件均編制了外部經驗反饋報告；針對WANO SOER/SER/JIT、WANO事件報告、WANO技術導則、IAEA IRS事件報告、IAEA技術報告等外部經驗反饋信息開展了統一的篩選、編譯和反饋工作。

此外，為了提高中國核電向WANO報送事件的數量、質量和時效性，節約資源、提高效率，自2018年以來由技術支持單位牽頭統一開展了各成員核電廠WANO事件報告的內部篩選、審核、改寫、編譯、上報及相關工作。

中國核電群廠經驗反饋管理機制運行以來，對各成員核電廠的績效改進、安全質量管理產生了積極的促進作用，主要體現在以下幾個方面：

1) 中國核電經驗反饋平臺功能不斷完善，進一步推進了經驗反饋信息化，提高了數據監測、挖掘和分析手段，為高層快速決策提供了數據依據；同時也促進了群廠共享經驗反饋信息，總數據量超過50余萬條。

2) 中國核電A、B類事件管理，有針對性消除了各成員核電廠實體缺陷、人員績效和管理問題。2018年，各成員核電廠共針對61起A、B類事件的管理要求開發了1394項糾正行動，主要包括管理流程改進、實體改進、排查與缺陷糾正、培訓和學習等四類主要行動。

3) 共性問題和異常趨勢得到即時識別和處理。例如，針對各成員核電廠存在的防異物管理異常趨勢，中國核電組織收集、整理行業內防異物指導文件和良好實踐，為各成員核電廠防異物管理提供更加標準和規范的指導，減少了異物事件的數量。

4) 通過豐富多樣的經驗反饋產品，提高了各成員單位管理層和基層人員學習和使用經驗信息的便利性和積極性。

5) 外部經驗的集約化反饋，提高了外部信息的篩選質量和時效性，節省了資源，促進了群廠的利用。截止2018年，中國核電共統一編譯外部重要經驗反饋文件200余份，WANO重要事件1000余起；此外，2018年單機組報送WANO事件報告數量、及時性和質量三項指標均達到并超過了WANO卓越值，其中數量和質量分均列WANO東京中心第一名，提升了中國核電在國際核電業界上的形象，助力了WANO上海中心的落地。

在中國核電“規模化、標準化、國際化”戰略目標的指引下，構建和運行群廠經驗反饋管理機制，實現了從以前對單一電廠離線管理到對群廠經驗反饋在線管理的重大轉變，強化了“經驗反饋”這一管理工具的有效運用，促進了核電群廠安全質量水平不斷提升。

隨著《中華人民共和國核安全法》的正式頒布實施，首次明確了核電廠建立核安全經驗反饋體系的法律責任，也進一步體現了經驗反饋對于提升核電廠安全質量水平的重要性。在未來工作中，我們將不斷結合國內外先進管理理念，持續完善群廠經驗反饋管理機制，推動核電事業在我國的健康發展。

（本文刊載結束）

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