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中國人講，無危則安，無損則全。核電，既不能危，更不能損。核安全，關乎國家興亡與人類的未來，因而應予以最大程度、最為周密、最高層次的關懷。核安全是一件脆弱的事，因而需要最嚴格和堅固的守護。對待核安全的態度和行為，反映最高級、最真實的人性一一良心。敬畏核安全、守護核安全，就是致良知。 

一是在思想認識上，核安全就是核電從業人員的終生使命，只有起點，沒有終點。在平常的工作中，老生常談，要談；人云亦云，要云；無中生有，要生；無疑問處，要疑。安全文化震撼教育要分對象，著重對新人，對老人的震撼效應會打一些折扣，所謂“李杜文章萬古傳，至今已覺不新鮮”。某位核電公司總經理說，歷史上因事故頻繁而降低了警惕性，另一方面，平安無事時更會喪失警惕性。正如一首唐詩所說：“山徑石險人兢慎，終歲不聞傾履人。卻是平流無石處，時時或聞有沉淪。”守護核安全，要求明確（比如設置紅線），比表面上的要求高，更為實在、更為有效。

二是在具體措施上，改變人的行為是根本，一切的措施都要著力于人的行為的塑造。我在某核電站的下現場實踐中，認識到安全事件的思想根源：怕麻煩、圖省事、走捷徑。我們提出四個不開工：安全要求不明確不開工，施工器具不完備不開工，作業環境不整潔不開工，個人安全無保障不開工。員工應遵循的七個一：高空作業拽一拽，空間狹小摸一摸，黑燈瞎火照一照，過橋過路踩一踩，要求不明問一問，緊急情況停一停，事件過后想一想。有一次在某公司一個班組的工前會上，我講了一次，一位打掃衛生的大姐說：“領導，你講得好啊，俺都聽懂了。”

三是在工作方法上，領導、尤其是一把手的第一位責任，永遠是帶隊伍和能力建設，下現場只是一項工作內容和方式。要求領導下現場，本來是一部好“經”，但也可能被歪嘴和尚念“歪”了。只要把下現場的次數作為追求目標，那么下現場的動機就不會純，動作必然變形。下現場的好處是了解某些第一手的情況，壞處是另一種形式的“走捷徑”，就是只見樹木、不見森林，撇開相關的決策程序，當場拍板，以顯示領導的水平和魄力。久而久之，有可能在深入群眾、深入基層的幌子下，反而會實質上脫離群眾、脫離基層。更可怕的是，有可能形成整個隊伍的“能力天花板”，就是一把手的經驗和能力反而制約了整個隊伍能力的發揮和提升。過去一位領導在基層調研時經常講一句話：“議事在基層，定事回北京。”就是強調在信息完備性的基礎上進行謹慎決策、集體決策、科學決策，以避免冒然決策、個人決策、隨意決策。

四是在安全透明誠信文化氛圍的營造上，一定要避免“泛程序化、泛指標化、泛考核化”的傾向，而是要分析問題的實質和考核的導向性。以WANO給某核電站柴油機狀態打3分的事件為例，如果認識到柴油機是從技術手段上確保機組核安全的最后一道屏障，那么無論打多少分，都沒有什么委屈和抱怨。這是一種核安全素養或基因，凡是不能證明安全的，那就是不安全，而不是簡單的同行評審或業績考核。某核電站主控室外墻上掛著一個電子屏，顯示每個值每周的人因事件數，我曾經提出過疑問，這種對運行人員每時每刻赤裸裸的刺激，對改善員工的行為和透明文化的形成，到底起正面作用還是反面作用？有哪個人愿意自己每天處于眾目睽睽之下被剝光衣服？這不關乎公開透明，而關乎人性尊嚴。不考慮人性尊嚴的管理，終究不會落地，也不會得到人心。公司雇了員工的四肢，但他們是帶了大腦來的，帶了尊嚴來的。對具體人和事的處理上，更體現領導層潛意識中的理念。對曾經犯過錯誤的員工的合理使用，對個人學歷弄虛作假的員工的嚴肅處理，就是典型案例。文化氛圍的形成，是長時期德治與法治相結合的結果，其長度必然超過我們每個人的職業生涯甚至是生命周期。

五是在對事件或事故的反饋上，凡是沒有找到根本原因的所謂反饋，都是表面文章和形式主義。就比如網上的一句笑話說的那樣，凡是不以結婚為目的的談戀愛，都是耍流氓。事件的發生必有其原因，有一種原因，只要它存在，事件或早或晚總要發生，這一原因就是事件發生的根本原因。根本原因就是“為什么沒有防止事件的發生”，通俗地講，就是“常在河邊走，不得不濕鞋”，或者“走的夜路多了，難免撞見鬼”。與之相對應的是直接原因，就是“是什么導致了事件的發生”。我們經常說的“沒有執行程序、風險分析不夠、行為不規范”等，均是行為表現，充其量是直接原因，而不是根本原因。分析根本原因，如果不涉及到具體的人（包括人所處的組織），那就是沒有找到根本原因，因為無法采取可以針對人的行為的管理措施。因此，如果找不出人因，那就是沒有根本原因。根據我的膚淺經驗，調查事件，對事不對人；分析原因，既對事也對人；糾正行動，主要對人，附加對事。分析原因的底線三原則：事件或事故得到完整的解釋，可以采取糾正性行動（管理或技術措施），成本或其它代價不會超出允許的范圍。經驗是膚淺的，教訓是深刻的。在核安全領域，我們還是多談那些使人心驚肉跳的教訓，這也正是震撼教育的要義所在。 

六是在管理體系優化和管理鏈條簡化上，一定要把責任落實到該承擔責任的人員和組織的身上。組織扁平化，不意味著把責任和權力都上收。比如，在應急指揮體系中取消SED，是否存在責任上收和虛化的隱患？會不會有朝一日由于責任鏈條發生短路而釀成大禍？新體制與舊體制的劃分標準，不是時間的先后，而是有效與否。關于應急值班，我在某核電站工作時搞過一次演習，只是要求值班人員按時到達指定地點，結果暴露出很多問題，根本無法承擔起機組投入商業運行后的應急責任。最使我憂心的是，竟然有相當核電經驗的骨干甚至領導認為這類演習沒有必要，會干擾正常的生產活動。我在自己的工作實踐中形成這樣一個觀點：任何應急措施的有效性，必須經過小概率事件的檢驗。這就存在一個如何看待經驗和教條的問題。我們在實踐中要更加重視邏輯的力量，比如公共平臺建設，需要在近年來實踐的基礎上進行效果評估，標準只有一個：就是除設計之外，運行和維修管理體系是否落地？具體地說，是否提高了對現場需求的響應效率？是否提升了隊伍的整體能力？因而是否增強了核電機組的內稟安全性？

經驗和教條，都是我們所需要的，我們反對的是狹隘的經驗主義與僵化的教條主義。

（殷雄，法國工商管理博士（DBA），研究員級高級工程師。現任中國廣核集團專職董事，北京大學兼職教授，蘭州大學兼職教授，南方科技大學產業教授，中信改革發展研究院資深研究員。曾在研究機構、中央部委、地方政府和國有大型企業任職，從事企業戰略、企業管理和能源資本等領域的學術研究。）